Publicado: mayo 15, 2025, 12:00 pm
Este texto no pretende ser una evaluación. Es una reflexión de una voz externa, con sesgo académico, que busca fomentar el pensamiento crítico hacia la cotidianidad de la implementación. No es una mirada condescendiente, sino un intento de abrir un diálogo genuino con quienes hoy protagonizan la transformación de los servicios de salud en México.
En este ejercicio, es importante distinguir dos dimensiones:
- IMSS-Bienestar constituye una política pública y una estructura institucional encargada de gestionar la prestación de servicios de salud en el ámbito federal.
- MAS-Bienestar es el modelo técnico-operativo que orienta la organización de la atención dentro de esta estructura. En él se inscriben los principios y dispositivos que, en teoría, buscan operacionalizar los fundamentos de la Atención Primaria de la Salud (APS).
El modelo MAS-Bienestar toma como referencia los marcos de APS establecidos en las declaraciones de Alma-Ata y Astaná. En el discurso institucional, estos principios están presentes; sin embargo, en la práctica diaria, se observa cierta distancia entre esa formulación ideal y las condiciones reales de los servicios. En los seminarios de formación de recursos humanos, es común escuchar conceptos como participación, intersectorialidad o territorialidad. Pero la posibilidad de discutirlos, reinterpretarlos o problematizarlos desde la experiencia cotidiana es limitada. Las herramientas conceptuales llegan al personal operativo como instrucciones que deben cumplirse, más que como marcos a ser apropiados críticamente. La narrativa sobre APS circula, pero no necesariamente se encarna. ¿Cuándo logrará el modelo convertirse en una práctica viva, apropiada y reinterpretada por los equipos de salud?
Cambios administrativos: avances parciales y tensiones visibles
Desde la gestión institucional, se observan recientes transformaciones: la creación del OPD IMSS-Bienestar y su modelo operativo MAS-Bienestar, la federalización progresiva de los servicios estatales y la regularización del personal, entre otros. Son movimientos que avanzan en el sentido del interés dominante de la autoridad sanitaria. Sin embargo, desde los espacios operativos se percibe que la implementación no siempre acompaña el ritmo del discurso. Las decisiones son centralizadas y las herramientas como la compra consolidada o la digitalización generan problemas prácticos cotidianos que no siempre encuentran eco.
La gestión busca cambiar, pero la lógica de fondo no siempre se transforma. Paradójicamente persisten elementos de continuidad con modelos anteriores muy criticados, y tensiones estructurales —falta de recursos, saturación de servicios, precariedad laboral—.
Desde el terreno, la fragmentación del sistema de salud se vive diariamente: distintos subsistemas, desigualdad en el acceso, y criterios variables según la institución o la cobertura. El IMSS-Bienestar no ha logrado, al menos hasta ahora, revertir esa lógica. Estamos atentos a la estrategia para hacerlo. La omisión de la lógica público-privada que atraviesa el sistema genera contradicciones prácticas que limitan la posibilidad de consolidar una red pública sólida y coherente.
Uno de los nudos centrales es el formativo. Las y los trabajadores de salud reciben capacitaciones centradas en procesos técnicos y administrativos, pero pocas veces se les invita a discutir el sentido profundo del modelo, ni a pensarlo desde sus trayectorias o saberes. Se repiten conceptos, pero no se generan espacios para reinterpretarlos críticamente. Para muchos, la APS sigue siendo una consigna, no una práctica viva. Y ello no necesariamente responde a desinterés: responde a que no han sido reconocidos como interlocutores válidos para repensarla.
La paradoja de la centralización: entre la equidad prometida y la participación anulada
Una de las tensiones estructurales más relevantes en la implementación del MAS-Bienestar es su diseño de gobernanza centralizada. Aunque la creación de un organismo federal busca garantizar un mínimo común de acceso en todo el país, este enfoque entra en contradicción directa con los principios de descentralización defendidos en Alma-Ata y Astaná.
La APS, en su formulación histórica, propone no solo acercar servicios, sino acercar el poder de decisión, generar autonomía local y fomentar la participación activa. La centralización actual —con decisiones operativas y financieras tomadas desde instancias federales— limita la capacidad de adaptación territorial, reduce la participación real de los trabajadores y comunidades, y genera rigidez ante contextos diversos.
Si bien la centralización puede mitigar ciertas inequidades extremas entre estados, en la práctica acentúa otros riesgos: desconexión, falta de respuesta a necesidades locales, debilitamiento del compromiso de los equipos y pérdida de legitimidad social. Desde la experiencia cotidiana, esta contradicción se vive como una amenaza tangible para la viabilidad de una APS auténtica. En las condiciones actuales, más que evitar el fracaso, la centralización tiende a acelerarlo.
En los territorios, las comunidades mantienen expectativas legítimas sobre el IMSS-Bienestar y el MAS-Bienestar. La promesa de gratuidad, atención continua y acceso a especialistas genera esperanza. Pero si esas promesas no se cumplen, la confianza seguiráerosionándose, no solo respecto al modelo actual, sino hacia cualquier intento futuro de reforma. La promesa de transformación, si no se encarna, se convierte en frustración.
Construir desde dentro: una tarea pendiente
Este texto no busca deslegitimar el modelo ni desacreditar el esfuerzo institucional. Nombrar los límites no es rechazar la propuesta: es asumir el compromiso ético de querer hacer mejor las cosas. Muchos desean que este modelo funcione, pero también quieren que se edifique con la presencia activa de todas y todos: desde lo que se sabe, desde lo que se ve, desde lo que se pretende.
La APS será una quimera mientras no se llene de contenido. ¿Cómo evitar su vaciamiento conceptual, de valores y principios? ¿Cómo lograr que se transforme en la verdadera columna vertebral del sistema de salud mexicano? Aunque hoy parezca lejano, se podrían dar pasos firmes si se construye esa mística desde adentro hacia afuera, y no como una retórica que baja desde arriba.
Sin populismos, la salud pública no se decreta: se construye entre todos, o no será.
*El autor es profesor Titular del Dpto. de Salud Pública, Facultad de Medicina, UNAM y Profesor Emérito del Dpto. de Ciencias de la Medición de la Salud, Universidad de Washington.
Las opiniones vertidas en este artículo no representan la posición de las instituciones en donde trabaja el autor.
